AVANT-PROPOS
SYNTHESE
INTRODUCTION
1. LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES EN ETABLISSEMENT : UNE DES REPONSES AU VIEILLISSEMENT, UN CHAMP REVELATEUR DE MANQUES ET D’INSUFFISANCES JUSTIFIANT UNE ACTION NECESSAIRE, PRAGMATIQUE ET RESOLUE
1.1. Cette prise en charge doit être appréciée au regard du défi plus global du vieillissement
1.1.1. La forte progression des plus de 75 ans : une pression forte sur les dépenses sociales
1.1.2. Un patrimoine croissant avec l’âge, mais détenu par une faible fraction des ménages
1.1.3. La montée en puissance des politiques de l’autonomie, reflet de la priorité politique et financière qui leur est donnée
1.1.4. La prise en charge des politiques d’autonomie est très largement assurée par la puissance publique
1.2. Les structures d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et leurs résidents : une prise en charge incontournable, un champ contrasté
1.2.1. La dynamique du vieillissement : un défi particulier pour la prise en charge en établissement
1.2.2. Une offre d’hébergement très variable sur le territoire et composée d’acteurs multiples
1.2.3. Des tarifs, des coûts de séjour et des restes à charge plus que variables
1.2.4. La population accueillie en structures d’hébergement est plus modeste, fragile et isolée que celle prise en charge à domicile
1.2.4.1. L’âge des résidents et la durée de séjour : des paramètres déterminants
1.2.4.2. Des résidents souvent plus isolés, modestes et faiblement diplômés
1.3. Un cadre de pilotage et de régulation largement insuffisant
1.3.1. Un pilotage pluriel
1.3.2. Des leviers de régulation relativement incertains
1.3.3. Des champs qui demeurent insuffisamment maîtrisés et connus
1.4. Un système de soutiens publics qui présente des limites fortes
1.4.1. Un système complexe, issu de décisions politiques successives
1.4.1.1. L’APA et l’ASH, des dispositifs propres à la prise en charge des personnes âgées dépendantes
1.4.1.2. Les autres prestations sociales offertes aux personnes âgées dépendantes
1.4.1.3. L’avantage fiscal lié aux dépenses d’hébergement : la réduction d’impôt
1.4.1.4. Des soutiens relevant de logiques et de démarches différentes et pouvant avoir des effets divers
1.4.2. Un système qui apparaît insuffisamment redistributif
1.4.2.1. Un maintien à domicile moins coûteux pour les finances publiques, une couverture financière plus forte qu’en établissement
1.4.2.2. Un apport important des aides, peu modulées en apparence selon la dépendance, mais soutenant notamment les résidents à faibles revenus48
1.4.2.3. Les soutiens publics permettent de contenir davantage le reste à charge pour les revenus les plus modestes
1.4.2.4. Mais la combinaison des soutiens a des effets paradoxaux, en ce que les aides sont importantes pour les bas et les hauts revenus, mais relativement moindres pour les revenus moyens
1.4.2.5. Après intervention de la sphère publique, les taux d’effort des personnes ayant les revenus les plus bas sont très supérieurs à ceux des résidents ayant des revenus plus importants
1.4.3. Le soutien aux plus modestes via l’aide sociale à l’hébergement (ASH) est largement perfectible
1.4.3.1. Trois quarts des résidents en EHPAD ne peuvent payer leur séjour avec leurs seuls revenus courants, mais le « taux de recours » à l’ASH est limité et pose question
1.4.3.2. Le dispositif d’aide sociale à l’hébergement repose largement sur un financement assuré par une solidarité entre bénéficiaires de l’ASH
1.4.3.3. L’ASH est une prestation départementale donnant lieu à des règles et des pratiques hétérogènes
1.5. Au-delà des approches moyennes et statistiques, l’analyse de cas concrets éclaire sur le caractère perfectible du dispositif actuel
1.5.1. L’analyse de cas concrets, source majeure d’enseignements et de confirmation des analyses développées par la mission
1.5.2. L’invocation de la responsabilité individuelle ou familiale ne correspond pas au système actuel dans lequel le contrôle social très fort coexiste avec des arrangements informels
1.6. Des tensions évidentes et manifestes, une action qui ne peut être que multidimensionnelle
1.6.1. Les établissements sont soumis à des contraintes qui fragilisent leur activité
1.6.2. Les acteurs font état de difficultés et d’un système qui, sous plusieurs aspects, semble à bout de souffle
1.6.3. Une clarification et une simplification devenues impératives pour répondre aux espoirs soulevés par la création de la 5ème branche
1.6.3.1. Le contexte des finances publiques
1.6.3.2. Un changement nécessaire, multidimensionnel et progressif
2. LA NECESSITE D’AGIR SUR LE RESTE A CHARGE JUSTIFIE DES ACTIONS PREALABLES ET, AU-DELA, UNE ACTION D’ENSEMBLE SUR LES ACTEURS ET UNE EVOLUTION FORTE DE L’ACTION PUBLIQUE
2.1. Prévenir la hausse du reste à charge : accompagner les structures en difficulté
2.2. Garantir la transformation du champ et chercher la plus grande efficacité des financements publics
2.2.1. Créer un observatoire économique pour élargir la compréhension de l’offre
2.2.2. Piloter de manière plus active et dynamique l’offre nationale et territoriale de prise en charge des personnes âgées
2.2.3. Une simplification attendue et désormais incontournable : fusionner les sections soins et dépendance et alléger le périmètre de la section hébergement
2.2.4. Une nécessité : revoir la gouvernance territoriale
2.3. Construire un modèle de régulation à court, moyen et long termes
2.3.1. Proposition basique : une nouvelle régulation relativement souple
2.3.2. Proposition intermédiaire : une régulation plus affirmée
2.3.3. Proposition cible : une régulation effective, encadrant notamment les tarifs
2.4. Agir sur le reste à charge : des ambitions plus alternatives et moins facilement conciliables dans le temps
2.4.1. Proposition basique : viser l’égalité de traitement fiscal
2.4.2. Proposition intermédiaire : engager une évolution de la prise en charge en établissement, en supprimant l’ASH et en créant une nouvelle APA en établissement
2.4.3. Proposition cible : Une nouvelle allocation universelle et solidaire de vie autonome en établissement (AUS – VAE) s’insérant dans un nouvel ensemble de soutiens aux personnes âgées dépendantes
2.4.4. Une gestion renouvelée d’une prestation individuelle via un réseau existant, agissant pour le compte de la CNSA
2.5. Garantir la soutenabilité du système, mobiliser les financements nécessaires et disponibles
2.5.1. Des financements déjà identifiés et disponibles
2.5.1.1. Plusieurs pistes de financement déjà identifiées sont susceptibles d’être activées
2.5.2. Un nouveau modèle de financement - universel, diversifié et solidaire - pour couvrir les besoins des personnes âgées dépendantes et répondre aux attentes du secteur
2.5.2.1. De nouvelles recettes pour mettre à contribution, selon leurs facultés, les familles des personnes protégées
2.5.2.2. Une régulation plus forte du secteur passe aussi par des recettes dédiées
2.5.2.3. Une contribution unique, affectée et universelle, en lieu et place des financement divers actuels
2.6. En s’appuyant sur le SPTA, déployer des parcours sans coutures et automatiques, reposant sur des démarches simplifiées et standardisées : passer enfin du droit formel au droit réel
2.6.1. Proposition basique : Un SPTA déployé en intégrant une démarche active de communication sur les réformes mises en oeuvre
2.6.2. Proposition intermédiaire : clarifier le cadre actuel, déployer les parcours et intégrer enfin les démarches et procédures
2.6.3. Proposions cible : un parcours sans coutures et un accès aux droits renforcé via une automaticité de l’accès aux prestations
2.7. Des actions à mener sur l’immobilier
2.8. Apprécier les différentes options possibles pour construire un sentier effectif de changement
CONCLUSION
SUPPORT – REUNION CONCLUSIVE AVEC LA PREMIERE MINISTRE
ANNEXE I - Lettres de la première ministre en date du 23 décembre 2022 et du 15 juin 2023
ANNEXE II - Personnes rencontrées
ANNEXE III - Les dispositifs visant à limiter le coût d’hébergement des personnes âgées dépendantes en établissement
ANNEXE IV --Données et travaux statistiques et financier
ANNEXE V - Options de financement
ANNEXE VI Enquête réalisée par la mission auprès des structures d’hébergement des personnes âgées dépendantes
ANNEXE VII - Proposition des travaux et rapports antérieurs
ANNEXE VIII - Parcours type d’une personne âgée dépendante prise en charge en établissement
ANNEXE IX - Présentation simplifiée des travaux – supports présentés lors des restitutions intermédiaires et de la restitution finale
