La Cour des comptes, dans son rapport rendu public le 12 octobre 2023, évalue la situation financière des établissements de santé. Elle alerte sur "l'urgence" d'un redressement financier des hôpitaux publics. Ce redressement devrait être opéré au cas par cas et non dans sa globalité.
Pendant la crise sanitaire du Covid-19, le Gouvernement a accordé des aides massives aux hôpitaux. Ce soutien est venu temporairement suspendre les pressions financières pesant sur les établissements de santé.
Un endettement encore préoccupant
L'endettement des hôpitaux publics est antérieur à la crise sanitaire. Entre 2018 et 2021, la rentabilité économique des hôpitaux n'a pas permis de couvrir le déficit financier s'élevant à 752 millions d'euros par an. Si, en 2021 la dette de 30,2 milliards d'euros reste élevée, elle semble se stabiliser. La mise en place du programme de restauration des capacités financières a permis à un certain nombre d'hôpitaux de voir leur dette diminuer. À l'inverse, elle a augmenté pour 177 hôpitaux entre 2018 et 2021. Pour éviter un endettement trop important, les hôpitaux ont souvent choisi de renoncer à certains investissements. Ces choix conduisent aujourd'hui à une vétusté croissante des bâtimets et des équipements.
Critères de définition d'un hôpital public endetté
Ces critères sont définis à l'article D6145-70 du code de la santé publique par trois indicateurs :
- le ratio d'indépendance financière ;
- le taux d'endettement qui reflète la soutenabilité de la dette ;
- la durée apparente de remboursement de la dette.
Les hôpitaux publics cumulant au moins deux de ces critères sont considérés comme surendettés.
Les hôpitaux ont bénéficié de nouvelles ressources lors de la crise du Covid-19 et dans le cadre du Ségur de la santé (revalorisations salariales). Cependant, dès 2022, la sortie progressive des dispositifs de crise et les augmentations des dépenses d'exploitation ont provoqué une dégradation de la situation financière de nombreux hôpitaux. Cette dégradation est d'autant plus forte que les hôpitaux n'ont pas retrouvé leur niveau d'activité d'avant la crise (réduction des capacités réelles d'accueil notamment en raison d'un manque de personnels, développement des soins ambulatoires, concurrence du secteur privé...).
Des limites à la relance de l'investissement hospitalier
Face à une vétusté croissante des hôpitaux, l’État s'engage dans la relance de l’investissement hospitalier à hauteur de 7,5 milliards d'euros d’ici à 2029.
La Cour des comptes avertit néanmoins sur les grandes fragilités qui ressortent de ce pilotage :
- l'insuffisante articulation entre l’aide à l’investissement structurant et les aides habituelles à l’investissement ;
- la répartition de l'aide entre les différentes agences régionales de santé (ARS) ;
- le nombre élevé de projets sélectionnés par les ARS dont la soutenabilité financière ne peut être assurée.
La Cour des comptes considère que les ARS ont sélectionné trop de projets d'investissement structurant. Chaque projet va recevoir finalement une aide limitée, d'où un risque de "ré-endettement" des hôpitaux qui réaliseront ces investissements. Pour la Cour, il est indispensable de revoir la stratégie de programmation des ces investissements, en priorisant les projets.
